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Historia Clínica

Cirugía Plástica · Formulario de paciente

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Datos personales

Nombre completo requerido

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

Cédula / ID requerido

Antecedentes personales patológicos

Diabetes Hipertensión Cardiopatía Enf. tiroidea Coagulopatía Cáncer Autoinmune VIH / SIDA Lupus Asma / EPOC Anemia Ninguno

Otro:

Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo Consumo de alcohol Sedentarismo Ejercicio regular Uso de drogas Ninguno

Si marcó drogas, ¿cuáles?

Observaciones adicionales

Anticonceptivos

Pastillas orales Inyección hormonal Parche hormonal DIU Implante subdérmico Condón / barrera Ninguno

¿Cuál método / marca?

Alergias

Alergias a medicamentos

Alergias a alimentos / látex

Reacciones anteriores a anestesia

Antecedentes ginecológicos

Fecha última menstruación

Embarazos

Partos vaginales

Cesáreas

Abortos

¿Menopausia? -- seleccione --NoSíPerimenopausia

Observaciones ginecológicas

Antecedentes quirúrgicos — cirugías de salud

Cirugías previas por motivos de salud (tipo y año)

Medicamentos actuales

Antecedentes quirúrgicos — cirugía plástica

Procedimiento realizado

Fecha aproximada

Médico que la realizó

Clínica / lugar

¿Qué tan satisfecha quedó con esa cirugía?

Comentarios sobre la cirugía anterior

Indicaciones importantes — marque cada punto leído y entendido

Entiendo que si tomo pastillas anticonceptivas o inyecciones hormonales (tratamiento hormonal), debo suspenderlas mínimo 2 semanas antes de la cirugía y no retomarlas hasta después de 1 mes de recuperación.

Entiendo que el cigarrillo y las drogas están estrictamente prohibidos antes de la cirugía y durante toda la recuperación postoperatoria.

Entiendo que debo suspender el consumo de alcohol mínimo 1 semana antes de la cirugía.

Entiendo que debo evitar viajes y cargas pesadas durante 1 a 2 meses después de la cirugía.

Entiendo que si tengo algún déficit nutricional, debo comunicárselo al médico antes del procedimiento.

Entiendo que no cumplir con estas indicaciones puede ser causa de suspensión o postergación de la cirugía, tanto en la fase preoperatoria como en la postoperatoria.

Declaro que la información suministrada es verídica y completa. Entiendo que no seguir las indicaciones médicas puede comprometer todas las etapas de la cirugía, tanto las previas como las posteriores. Asimismo, reconozco que los presupuestos son aproximados y sujetos a cambio según situaciones alternas que puedan presentarse.

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Cédula / ID requerido

Fecha

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