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Certificado de valoración — leer antes de continuar

Antes de completar este formulario, confirme que ha leído y acepta las siguientes condiciones relacionadas con su valoración:

Entiendo y acepto que el costo de la valoración no es reembolsable, independientemente del resultado de la consulta o de la decisión de proceder o no con el procedimiento. Entiendo que la valoración podrá realizarse de forma presencial o virtual, según las necesidades y criterio del médico o del paciente, y que ambas modalidades tienen la misma validez clínica.

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Datos personales

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Fecha de nacimiento

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Cédula / ID requerido

Antecedentes personales no patológicos

Si marcó drogas, ¿cuáles?

Observaciones adicionales

Anticonceptivos

¿Cuál método / marca?

Alergias

Alergias a medicamentos

Alergias a alimentos / látex

Reacciones anteriores a anestesia

Antecedentes ginecológicos

Fecha última menstruación

Embarazos

Partos vaginales

Cesáreas

Abortos

¿Menopausia?

Observaciones ginecológicas

Antecedentes quirúrgicos — cirugías de salud

Cirugías previas por motivos de salud (tipo y año)

Medicamentos actuales

Antecedentes quirúrgicos — cirugía plástica

Procedimiento realizado

Fecha aproximada

Médico que la realizó

Clínica / lugar

¿Qué tan satisfecha quedó con esa cirugía?

Comentarios sobre la cirugía anterior

Indicaciones importantes — marque cada punto leído y entendido

Entiendo que si tomo pastillas anticonceptivas o inyecciones hormonales (tratamiento hormonal), debo suspenderlas mínimo 2 semanas antes de la cirugía y no retomarlas hasta después de 1 mes de recuperación.

Entiendo que el cigarrillo y las drogas están estrictamente prohibidos antes de la cirugía y durante toda la recuperación postoperatoria.

Entiendo que debo suspender el consumo de alcohol mínimo 1 semana antes de la cirugía.

Entiendo que debo evitar viajes y cargas pesadas durante 1 a 2 meses después de la cirugía.

Entiendo que si tengo algún déficit nutricional, debo comunicárselo al médico antes del procedimiento.

Entiendo que no cumplir con estas indicaciones puede ser causa de suspensión o postergación de la cirugía, tanto en la fase preoperatoria como en la postoperatoria.

Declaro que la información suministrada es verídica y completa. Entiendo que no seguir las indicaciones médicas puede comprometer todas las etapas de la cirugía, tanto las previas como las posteriores. Asimismo, reconozco que los presupuestos son aproximados y sujetos a cambio según situaciones alternas que puedan presentarse.

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Cédula / ID requerido

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